2007 MALİ YILI BÜTÇE UYGULAMA TALİMATI
EK-1/A
YURT DIŞI TEDAVİSİ İÇİN
HASTA İZLEME ÇİZELGESİ
1
MEMURUN KURUMU
2
ADI SOYADI
3
HASTANIN ADI SOYADI
4
YAKINLIĞI
5
HASTALIĞIN TÜRÜ
6
YURTDIŞINA
GİDİŞ TARİHİ
DÖNÜŞ TARİHİ
7
a) TEDAVİ GİDERİ
8
b) HARCIRAH
HASTA
REFAKATÇI
9
TOPLAM ÖDEME TUTARI